Taxatividade do rol da ANS pelo Superior Tribunal de Justiça

– O que foi decidido pelo Superior Tribunal de Justiça?

Em sede de Embargos de Divergência em Recurso Especial (EREsp 1889704/SP e EREsp 1886929) a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que:

(i) o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

(ii) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

(iii) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; e

(iv) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (iv.a) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação de tal procedimento ao rol da saúde suplementar; (iv.b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iv.c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv.d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

– Como essa decisão foi recebida? O que muda?

Referida decisão não possui força vinculante já que foi proferida individualmente e fora da sistemática dos recursos repetitivos. Da mesma forma a decisão do STF ainda não transitou em julgado, ou seja, ainda existe recurso pendentes de julgamento.

Vale mencionar que a decisão do STJ vem sofrendo grande pressão – tanto de populares, quanto de associações de consumidores, médicos, partidos políticos etc., existindo até mesmo Ação Direta de Inconstitucionalidade; Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental, pendentes de julgamento pelo Supremo Tribunal Federal, além de Projeto de Lei (Projeto de Lei nº. 2033/2022) a ser votado em regime de urgência no Senado Federal nas quais se pretende, em poucas palavras, o reconhecimento de que o rol da ANS é exemplificativo

O Projeto de Lei nº. 2033/2022 que propõe a cobertura de tratamentos fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde pelos planos de saúde será votado em regime de urgência em 23/08/2022.

Ainda, não obstante a decisão do STJ (que, como dito, não tem caráter vinculativo), o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ/SP) continua proferindo decisões em favor dos consumidores. Em recentíssimas decisões (processos 2076960-94.2022.8.26.0000, 1096356-70.2019.8.26.0100 e 1002128-91.2022.8.26.0361), o TJ/SP não deixou de citar a decisão do STJ sobre o tema, ressalvando, no entanto, as já consagradas Súmulas 96 e 102 do TJ/SP para considerar abusiva a recusa das operadoras de planos de saúde em cobrir os tratamentos pleiteados.

Cível e Resolução de Conflitos